「がんになったら医療費はいくら？」。答えを大きく変えるのが高額療養費制度です。健康保険には1か月の自己負担の上限があり、年収370〜770万円なら月約8〜9万円。100万円の医療費がかかっても、窓口3割の30万円ではなく上限額までで済みます。2025年に「引き上げ凍結」で大きな議論になったこの制度は、2026年8月から段階的な引き上げが始まります。現在の上限額・使い方・改正内容をまとめます。
① 医療費の自己負担には月の上限（自己負担限度額）があり、所得で5区分。年収370〜770万円（区分ウ）なら80,100円＋（医療費−267,000円）×1%＝100万円の医療費でも約87,430円。
② マイナ保険証を使えば事前手続きなしで窓口支払いが上限までになる（従来の限度額適用認定証も利用可）。
③ 世帯合算（同じ保険なら家族の負担21,000円以上を合算）と多数回該当（直近12か月で4回目から上限がさらに下がる：区分ウは44,400円）でさらに軽くなる。
④ 2026年8月から限度額が引き上げ（例：区分ウ 80,100円→85,800円＋1%部分の基準も変更）。2027年8月以降も段階的な見直しが予定［厚労省 専門委員会資料］。
⑤ 対象外もある：差額ベッド代・先進医療の技術料・入院中の食事・自由診療は上限の外。ここが民間医療保険の検討ポイント。
自己負担限度額の一覧（70歳未満・2026年7月診療分まで）
| 区分 | 年収の目安 | 月の上限額 | 多数回該当（4回目〜） |
|---|---|---|---|
| ア | 約1,160万円〜 | 252,600円＋（医療費−842,000円）×1% | 140,100円 |
| イ | 約770〜1,160万円 | 167,400円＋（医療費−558,000円）×1% | 93,000円 |
| ウ | 約370〜770万円 | 80,100円＋（医療費−267,000円）×1% | 44,400円 |
| エ | 〜約370万円 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 | 24,600円 |
例：区分ウの人が医療費100万円（窓口3割＝30万円）の月 → 上限は 80,100＋(100万−267,000)×1%＝87,430円。差額の約21万円が高額療養費として戻ります（70歳以上は別の区分表があります）。
2026年8月からの引き上げ（確定した改正）
- 2025年8月に予定されていた引き上げは世論の反発でいったん全面凍結。その後、2025年12月に見直し案がまとまり、2026年度予算の成立により2026年8月からの実施が確定しました［厚労省 高額療養費制度の見直しについて］。
- 例：区分ウは 80,100円 → 85,800円（＋1%部分の基準額も267,000円→286,000円に）＝月あたり約5,700円の負担増。他の区分も同様に引き上げられ、2027年8月・2028年8月にも段階的な見直しが予定されています（所得区分の細分化を含む。最新の確定額は厚労省資料で確認を）。
- 長期治療の人ほど影響が大きいため、多数回該当・世帯合算・付加給付（健保組合独自の上乗せ）をフル活用することがより重要になります。
使い方（実は手続きほぼ不要に）
- マイナ保険証で受診：オンライン資格確認で限度額情報が連携され、事前手続きなしで窓口支払いが上限額までになります。
- マイナ保険証を使わない場合：事前に保険者から「限度額適用認定証」を取り寄せて提示。事後でも、申請すれば上限超過分が約3か月後に払い戻しされます（時効2年）。
- 世帯合算：同じ医療保険の家族の自己負担（70歳未満は1人21,000円以上のもの）を合算して上限判定。共働きで保険が別の場合は合算できない点に注意。
- 月またぎの罠：上限は「暦月ごと」。月末をまたぐ入院は2か月分の上限がかかるため、予定入院でタイミングを選べるなら月初からが有利です。
対象外のもの・他制度との関係
よくある質問
医療費が100万円かかったら、実際の負担はいくらですか？
年収370〜770万円（区分ウ）なら、月の上限は80,100円＋（100万円−267,000円）×1%＝約87,430円です（2026年7月診療分まで。8月からは約93,000円程度に）。差額ベッド代や食事代は別途かかります。
2026年8月から何が変わりますか？
自己負担限度額が引き上げられます。例えば区分ウは80,100円→85,800円（＋1%の基準も変更）で月約5,700円の負担増。2027年・2028年にも段階的な見直しが予定されています。長期治療の人は多数回該当や健保組合の付加給付の確認がより重要になります。
事前の手続きは必要ですか？
マイナ保険証で受診すれば原則不要で、窓口支払いが自動的に上限額までになります。使わない場合は限度額適用認定証を事前に取り寄せるか、事後申請で約3か月後に払い戻しを受けます（時効2年）。
がん保険や医療保険は不要ということですか？
一概には言えません。公的保険のおかげで治療費の自己負担は月8〜9万円程度に抑えられますが、差額ベッド代・先進医療・長期化による収入減・食事代は対象外です。「上限を超える部分」ではなく「対象外の部分と収入減」を埋める設計で検討するのが合理的です。
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データの出典
- 高額療養費制度の見直し（2026年8月〜の引き上げ内容）：厚生労働省 社会保障審議会医療保険部会・高額療養費制度の在り方に関する専門委員会 資料（令和7年12月25日）
- 現行の自己負担限度額・世帯合算・多数回該当：厚生労働省 高額療養費制度の見直しについて（医療保険部会資料）ほか厚労省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
※70歳以上の区分・健保組合の付加給付・自治体の医療費助成は本記事の表と異なります。2026年8月以降の各区分の確定額は、施行前に保険者・厚労省の最新資料でご確認ください。
