입원이나 수술이 정해졌을 때 가장 알고 싶은 것은 "창구에서 결국 얼마를 내는가"입니다. 일본의 건강보험에는 한 달 본인부담에 상한이 있어, 의료비가 100만 엔이 들어도 3할인 30만 엔을 내는 일은 없습니다. 이 글은 ①내 상한액은 얼마인가 ②70세 이상은 어떻게 되는가 ③어떻게 받는가 ④2026년 8월에 얼마가 늘었는가의 순서로 답합니다. 금액만 알고 싶다면 바로 아래 조회표로 충분합니다.
창구에서 얼마를 내는가: 연 수입별 조회표(70세 미만)
자기 연 수입에 해당하는 행을 보십시오. "이번 달 상한액"이 그 달에 내는 최대 금액입니다. 오른쪽 칸에는 의료비 100만 엔(3할이면 30만 엔)인 달에 실제로 얼마를 내는지 계산해 두었습니다［협회겐포］.
| 연 수입의 대략 | 이번 달 상한액 | 의료비 100만 엔인 달의 실제 부담 | 4회째 이후 (다수회 해당) | 연간 상한 |
|---|---|---|---|---|
| 약 1,160만 엔〜 | 270,300엔＋(의료비−901,000엔)×1% | 271,290엔 | 140,100엔 | 168만 엔 |
| 약 770〜1,160만 엔 | 179,100엔＋(의료비−597,000엔)×1% | 183,130엔 | 93,000엔 | 111만 엔 |
| 약 370〜770만 엔 | 85,800엔＋(의료비−286,000엔)×1% | 92,940엔 | 44,400엔 | 53만 엔 |
| 〜약 370만 엔 | 61,500엔(정액) | 61,500엔 | 44,400엔 | 53만 엔※ |
| 주민세 비과세 | 36,900엔(정액) | 36,900엔 | 24,600엔 | 29만 엔 |
※표준보수월액 15만 엔 이하(연 수입 약 200만 엔 이하)로 확인된 사람은 연간 상한 41만 엔. 다만 이 41만 엔의 적용은 레이와 9년(2027년) 8월 이후의 환급 지급입니다. "4회째 이후"는 최근 12개월에 3회 이상 상한에 도달한 달이 있는 경우 낮아지는 구조입니다.
자기 금액을 그대로 내고 싶다면 고액요양비 시뮬레이터를 사용하십시오. 연 수입 구분과 의료비를 넣으면 3할 부담과의 차액・돌려받는 금액이 나옵니다. 세대 합산・다수회 해당・건보조합의 부가급부까지 반영할 수 있어 표보다 실제에 가까운 숫자가 됩니다.
계산 예 연 수입 500만 엔(상한 85,800엔＋1%)
의료비 100만 엔인 달(3할이면 30만 엔)
상한 ＝ 85,800＋(1,000,000−286,000)×1% ＝ 92,940엔 → 약 21만 엔이 돌아옴
의료비 30만 엔인 달(3할이면 9만 엔)
상한 ＝ 85,800＋(300,000−286,000)×1% ＝ 85,940엔 → 돌아오는 것은 4,060엔뿐
의료비가 클수록 효과가 있는 제도입니다. 창구 부담이 9만 엔 정도라면 이 연 수입대에서는 거의 돌아오지 않습니다. 같은 의료비 30만 엔이라도 연 수입 370만 엔 미만이면 28,500엔, 주민세 비과세라면 53,100엔이 돌아옵니다.
70세 이상은 이 표를 본다
70세 이상은 위 표와 별도로, 외래만 있는 달과 입원을 포함한 달의 상한이 다릅니다. 부모의 의료비를 알아보는 분은 이쪽입니다［협회겐포］.
| 구분 | 외래만 있는 달 (1인당) | 입원을 포함한 달 (세대당) | 연간 상한 |
|---|---|---|---|
| 현역 수준 약 370만 엔〜 | 별도 상한 없음 (오른쪽 금액으로 판정) | 85,800엔＋1% 〜270,300엔＋1% | 53만〜168만 엔 |
| 일반 약 370만 엔 미만 | 22,000엔 (연 21.6만 엔까지) | 61,500엔 | 53만 엔 |
| 저소득Ⅱ 주민세 비과세 | 11,000엔 (연 9.6만 엔까지) | 25,700엔 | 29만 엔 |
| 저소득Ⅰ 소득이 없음 | 8,000엔 | 15,700엔 | 18만 엔 |
"현역 수준"은 표준보수월액 28만 엔 이상인 3개 구분으로, 70세 미만과 같은 금액이 쓰입니다(외래만 있는 달도 세대 금액으로 판정). "일반"은 표준보수월액 26만 엔 이하입니다. 저소득Ⅱ는 주민세 비과세, 저소득Ⅰ은 소득이 없는 사람입니다. 자신이 어느 구분인지는 보험증・자격확인서나 보험자의 통지로 확인할 수 있습니다.
일반 구분의 외래는 월 18,000엔(연 14.4만 엔) → 월 22,000엔(연 21.6만 엔)으로. 통원만 하는 사람에게 월 4,000엔, 1년에 7.2만 엔의 부담 증가입니다. 주민세 비과세(저소득Ⅱ)의 외래도 8,000엔에서 11,000엔으로 올랐지만, 동시에 연 9.6만 엔의 연간 상한이 신설되어 1년을 통한 최대 부담은 개정 전과 같습니다. 저소득Ⅰ의 외래 8,000엔은 그대로입니다［후생노동성］.
언제・어떻게 받는가: 3가지 경로
제도에서 가장 알기 어려운 부분이지만 선택지는 3개뿐입니다. 지금은 아무것도 하지 않아도 되는 경로가 원칙이 되었습니다.
A마이넘버 건강보험증으로 진료받는다(절차 없음・추천)
온라인 자격확인으로 한도액 정보가 병원에 전달되므로 창구 지불이 처음부터 상한액까지가 됩니다. 사전 신청도, 나중의 청구도 필요 없습니다. 먼저 돈을 대지 않아도 되므로 수중 자금 부담이 가장 작은 경로입니다.
B한도액 적용 인정증을 받는다(입원 전에 시간이 있다면)
마이넘버 건강보험증을 쓰지 않는 경우에는 가입한 보험자에게 신청해 "한도액 적용 인정증"을 받아 병원 창구에 제출합니다. 효과는 A와 같습니다. 국민건강보험・후기고령자의료에서는 매년 8월 1일에 전년 소득으로 구분이 바뀌므로 인정증의 유효기간은 7월 말까지입니다. 갱신 방법은 한도액 적용 인정증의 8월 갱신에 정리했습니다.
C일단 내고 나중에 돌려받는다(못 맞췄을 때)
창구에서 3할을 내버려도 손해는 없습니다. 가입한 보험자에게 고액요양비를 신청하면 상한을 넘은 부분이 대체로 3개월 후에 입금됩니다. 시효는 2년이므로 과거 2년분은 소급해 청구할 수 있습니다. 신청처는 회사원이면 건강보험조합이나 협회겐포, 자영업・퇴직 후라면 시구정촌의 국민건강보험 창구입니다.
2026년 8월에 얼마가 늘었는가
2025년 8월로 예정되었던 인상은 여론의 반발로 일단 전면 동결되었지만, 2025년 12월에 재검토안이 정리되어 2026년 8월 진료분부터 실시되었습니다. 차액은 다음과 같습니다.
| 연 수입의 대략 | 〜2026년 7월 | 2026년 8월〜 | 의료비 100만 엔인 달의 실제 부담 차이 |
|---|---|---|---|
| 약 1,160만 엔〜 | 252,600엔＋1% | 270,300엔＋1% | ＋17,110엔 |
| 약 770〜1,160만 엔 | 167,400엔＋1% | 179,100엔＋1% | ＋11,310엔 |
| 약 370〜770만 엔 | 80,100엔＋1% | 85,800엔＋1% | ＋5,510엔 |
| 〜약 370만 엔 | 57,600엔 | 61,500엔 | ＋3,900엔 |
| 주민세 비과세 | 35,400엔 | 36,900엔 | ＋1,500엔 |
한편 치료가 길게 이어지는 사람의 부담은 늘지 않았습니다. 최근 12개월에 3회 이상 상한에 도달한 달이 있는 사람에게 적용되는 "다수회 해당"(연 수입 370〜770만 엔이면 44,400엔)은 개정 후에도 그대로입니다. 인상의 영향은 한 번의 입원・수술로 상한에 도달하는 사람에게 가장 강하게 나타납니다.
국민건강보험・후기고령자의료에서는 매년 8월 1일에 전년 소득으로 소득 구분이 바뀝니다. 2026년은 여기에 한도액 자체의 개정이 겹쳤기 때문에 같은 치료라도 7월과 8월의 지불액이 달라질 수 있습니다. 금액이 납득되지 않을 때는 보험자에게 "어느 구분으로 언제의 한도액이 적용되었는지"를 묻는 것이 빠릅니다.
새로 생긴 "연간 상한"
인상과 함께 연간 상한이 신설되었습니다. 이는 매달 상한에는 못 미치지만 통원이 길게 이어지는 사람을 돕기 위한 장치입니다. 월 상한에 도달하지 않는 정도의 통원을 1년 이어가면 지금까지는 아무런 경감도 없었습니다.
- 기간은 8월부터 다음 해 7월까지의 1년입니다. 역년(1월〜12월)이 아닙니다.
- 그 1년의 본인부담을 합계해 연간 상한(연 수입 370〜770만 엔이면 53만 엔)을 넘은 부분이 보험자로부터 환급됩니다.
- 당분간은 자동이 아니라 본인 신청 기반의 운용입니다. 여기가 가장 놓치기 쉬운 점이므로 장기 치료 중인 분은 영수증을 보관하고 가입처에 신청 방법을 확인하십시오.
- 연 수입 약 200만 엔 이하(표준보수월액 15만 엔 이하)로 확인된 사람의 연간 상한 41만 엔은 레이와 9년(2027년) 8월 이후의 환급 지급입니다.
개호보험에도 같은 사고방식의 고액개호서비스비가 있고, 의료와 개호를 1년으로 합산하는 제도와 조합하면 추가 환급을 받을 수 있는 경우가 있습니다.
2027년 8월에 한 단계 더 오른다(금액은 확정)
재검토는 2단계로, 2027년 8월에 소득 구분이 세분화됩니다. 중요한 것은 지금 구분의 "가장 아래"는 그대로이고, 위로 갈수록 오른다는 점입니다. 자신이 어느 쪽인지에 따라 결론이 달라집니다［후생노동성］.
| 연 수입의 대략 | 2026년 8월〜 | 2027년 8월〜 |
|---|---|---|
| 약 1,650만 엔〜 | 270,300엔＋1% | 342,000엔＋1% |
| 약 1,410〜1,650만 엔 | 303,000엔＋1% | |
| 약 1,160〜1,410만 엔 | 270,300엔＋1%(그대로) | |
| 약 1,040〜1,160만 엔 | 179,100엔＋1% | 209,400엔＋1% |
| 약 950〜1,040만 엔 | 194,400엔＋1% | |
| 약 770〜950만 엔 | 179,100엔＋1%(그대로) | |
| 약 650〜770만 엔 | 85,800엔＋1% | 110,400엔＋1% |
| 약 510〜650만 엔 | 98,100엔＋1% | |
| 약 370〜510만 엔 | 85,800엔＋1%(그대로) | |
| 약 260〜370만 엔 | 61,500엔 | 69,600엔 |
| 약 200〜260만 엔 | 65,400엔 | |
| 〜약 200만 엔 | 61,500엔(그대로) | |
| 주민세 비과세(70세 미만) | 36,900엔 | 36,900엔(그대로) |
지금 "약 370〜770만 엔"으로 묶인 구분이 셋으로 갈립니다. 연 수입 650〜770만 엔인 사람은 월 110,400엔으로(＋24,600엔), 연 수입 510〜650만 엔인 사람은 98,100엔으로(＋12,300엔). 반면 연 수입 370〜510만 엔인 사람은 85,800엔 그대로입니다. 지금과 같은 연 수입이라면 2027년 8월에 자신이 어떻게 되는지 이 표로 알 수 있습니다.
저소득층에는 반대로 완화가 들어갑니다. 연 수입 약 200만 엔 미만인 사람의 다수회 해당은 44,400엔에서 34,500엔으로 인하되고, 연간 상한도 53만 엔에서 41만 엔이 됩니다.
2년에 두 번의 인상이 이어지는데, 부담을 받쳐주는 장치는 "본인이 신청하지 않으면 연간 상한을 쓸 수 없다"는 상태 그대로입니다. 후생노동성 자료에도 연간 상한은 당분간 신청 기반이라고 명기되어 있어, 제도적으로 가장 도움이 필요한 장기 요양자에게 절차의 부담을 남긴 형태입니다. 독자 쪽에서 할 수 있는 일은 제한적이지만 영수증을 1년분 모아 보관하고 8월에 전년분을 확인하는 것——이것만으로도 놓치는 일은 꽤 막을 수 있습니다.
놓치기 쉬운 4가지 함정
- 상한은 "역월 단위". 달을 걸친 입원은 2개월분이 든다. 10월 25일〜11월 5일 입원이라면 10월과 11월에 각각 상한까지 듭니다. 예정 입원으로 일정을 고를 수 있다면 월초부터가 한 달에 담기 쉽습니다.
- 세대 합산은 "같은 건강보험"의 가족만. 같은 달에 가족 각각 21,000엔 이상(70세 미만)의 본인부담이 있으면 합산해 상한을 판정할 수 있지만, 맞벌이로 부부가 다른 보험에 가입한 경우에는 합산할 수 없습니다. 여기를 착각하면 계산이 맞지 않습니다.
- 차액 병실료・식사비・선진의료는 상한 밖. 1인실의 차액 병실료, 입원 중 식사비(1식 550엔), 선진의료의 기술료, 자유진료는 고액요양비의 대상이 아니어서 상한과 별도로 듭니다. 민간 의료보험으로 메울 곳은 바로 여기라고 정리할 수 있습니다.
- 건보조합의 부가급부를 확인한다. 대기업 건강보험조합에는 본인부담이 월 2만〜2.5만 엔에서 멈추는 자체 추가 제도가 있습니다. 가입처에 따라 실질 부담이 전혀 다르므로 우선 자기 조합의 규약을 보십시오. 협회겐포와 국민건강보험에는 없습니다.
의료비 공제와의 차이는 고액요양비가 "건강보험으로부터의 환급"이고 의료비 공제가 "세금의 경감"이라는 점입니다. 둘 다 쓸 수 있지만 의료비 공제 계산에서는 고액요양비로 돌아온 분을 뺍니다. 병으로 일을 쉬면 상병수당금(급여의 약 3분의 2)도 대상이 됩니다. 자영업・프리랜서의 국민건강보험에서도 고액요양비는 똑같이 쓸 수 있습니다.
오늘 할 일
- 고액요양비 시뮬레이터에 연 수입과 예상 의료비를 넣어 자기 상한액을 내 두기. 입원이 정해진 뒤에 알아보는 것보다 차분하게 판단할 수 있습니다.
- 마이넘버 건강보험증 이용 등록을 해 두기. 이것만으로 창구 지불이 처음부터 상한액까지가 됩니다(경로 A).
- 건보조합의 부가급부 유무를 알아보기. 있으면 상한이 더 내려갑니다. 조합 사이트나 규약에서 "부가급부" "일부부담 환원금"을 찾아보십시오.
다른 액션은 실수령액 올리기 체크리스트로.
자주 묻는 질문
의료비가 100만 엔 들면 창구에서 얼마를 냅니까?
연 수입 약 370〜770만 엔이면 92,940엔입니다(85,800엔＋(100만 엔−286,000엔)×1%). 마이넘버 건강보험증이나 한도액 적용 인정증이 있으면 이 금액만 창구에서 냅니다. 연 수입 약 370만 엔 미만이면 61,500엔, 주민세 비과세라면 36,900엔입니다. 다만 차액 병실료・식사비・선진의료의 기술료는 별도로 듭니다.
창구에서 3할을 내버렸습니다. 이제 돌아오지 않습니까?
돌아옵니다. 가입한 보험자에게 고액요양비를 신청하면 상한을 넘은 부분이 대체로 3개월 후에 입금됩니다. 시효는 2년이므로 과거 2년 이내에 상한을 넘은 달이 있으면 소급해 청구할 수 있습니다. 신청처는 회사원이면 건강보험조합이나 협회겐포, 자영업・퇴직 후라면 시구정촌의 국민건강보험 창구입니다.
70세 이상 부모의 상한은 얼마입니까?
70세 이상은 외래만 있는 달과 입원을 포함한 달의 상한이 다릅니다. 일반 구분(연 수입 약 370만 엔 미만)이면 외래는 월 22,000엔・입원을 포함한 달은 61,500엔, 주민세 비과세(저소득Ⅱ)라면 외래 11,000엔・입원을 포함한 달 25,700엔, 소득이 없는 경우(저소득Ⅰ)는 외래 8,000엔・입원을 포함한 달 15,700엔입니다. 연 수입 약 370만 엔 이상의 현역 수준 구분은 70세 미만과 같은 금액이 됩니다.
2026년 8월부터 나는 얼마가 늘었습니까?
연 수입 약 370〜770만 엔으로 의료비 100만 엔인 달이면 87,430엔에서 92,940엔으로 약 5,510엔 증가입니다. 연 수입 약 1,160만 엔 이상이면 약 17,110엔, 연 수입 약 370만 엔 미만이면 3,900엔, 주민세 비과세라면 1,500엔의 증가입니다. 한편 장기 치료자에게 적용되는 다수회 해당 금액은 그대로여서 최근 12개월에 4회째 이후인 달의 부담은 변하지 않았습니다.
새로 생긴 연간 상한은 어떻게 씁니까?
8월부터 다음 해 7월까지 1년간의 본인부담을 합계해 연간 상한(연 수입 약 370〜770만 엔이면 53만 엔)을 넘은 부분이 보험자로부터 환급되는 구조입니다. 매달 상한에는 못 미치지만 통원이 길게 이어지는 사람을 위해 신설되었습니다. 당분간은 자동이 아니라 본인 신청 기반의 운용이므로 영수증을 보관하고 가입처 보험자에게 신청 방법을 확인하십시오.
고액요양비가 있으면 민간 의료보험은 필요 없습니까?
일률적으로 말할 수는 없습니다. 치료비 본인부담은 월 8〜9만 엔 정도로 억제되지만, 차액 병실료・입원 중 식사비・선진의료의 기술료・자유진료는 대상 밖이고, 일하지 못하는 기간의 수입 감소도 메울 수 없습니다. "상한을 넘는 부분"이 아니라 "대상 밖의 부분과 수입 감소"를 메우는 설계로 검토하는 것이 합리적입니다. 회사원은 상병수당금이 있는 만큼 자영업보다 필요한 보장이 작아집니다.
참고 링크(출처)
- 전국건강보험협회(협회겐포) 레이와 8년 8월부터 고액요양비 제도가 재검토됩니다(2026년 8월 이후의 한도액・연간 상한・다수회 해당・일본어)
- 협회겐포 고액요양비(70세 이상의 본인부담 한도액)(이 글 70세 이상 표의 출처・일본어)
- 후생노동성 「고액요양비 제도의 재검토에 대하여」(참고자료)(현행・레이와 8년 8월・레이와 9년 8월의 3시점을 나란히 둔 한도액 표. 2027년 8월 세분화 수치의 출처・일본어)
- 후생노동성 고액요양비 제도를 이용하시는 분들께(제도의 기본・세대 합산・다수회 해당・신청 방법・일본어)
- 자기 금액의 시산: 고액요양비 시뮬레이터(당 사이트・세대 합산과 부가급부에 대응)
※건강보험조합의 부가급부・지자체의 의료비 조성(아동 의료비・난치병・자립지원의료 등)은 이 글의 표와 별도로 적용됩니다. 연간 상한의 신청 방법은 보험자에 따라 안내가 다릅니다. 이 글은 일반적인 정보 제공이며, 개별 해당성과 금액은 가입처 보험자에게 확인하십시오.
